INSCHRIJVINGSFORMULIER

Gelieve nota te nemen van het reglement vooraleer volgend formulier in te vullen en door te sturen.

Reglement

	Naam:	(*)
	Voornaam:	(*)
	Straat + Nr + Bus:	(*) Nummer (*) Bus
	Post Nr :	(*) Gemeente: (*)
	Telefoon / GSM:	(*)
	Rijksregisternummer:	(*)
	E-mail :	(*)
	Geboortedatum :	-- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December -- 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 (*)
	Actief lid en betaal hierbij € 85:		ja	nee
	Ik verklaar mij akkoord met het reglement.(*)
	Inschrijving gezinsleden.(gratis)        Opgelet gezinsleden moeten hetzelfde domilcilieringsadres hebben!
	Naam en voornaam:
	Rijksregisternummer:
	Naam en voornaam:
	Rijksregisternummer:
	Naam en voornaam:
	Rijksregisternummer:
	Naam en voornaam:
	Rijksregisternummer:
	(*) = Verplichte velden